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« les Américains mangent et vivent comme s’ils avaient l’assurance maladie gratuite »

J’ai lu ou entendu, un jour, cette phrase

« les Américains mangent et vivent comme s’ils avaient l’assurance maladie gratuite »

et depuis, elle me hante (ici, “américain” est utilisé abusivement au sens “états-unien“). J’y repense souvent, parfois en souriant, parfois en ressentant un malaise dérangeant… Car il y a un fond de vérité qu’on peut tous constater : comment un pays sans système de soin universel, où la moindre hospitalisation peut ruiner une famille, peut-il présenter des comportements de santé (en particulier quand on voit la manière dont les américains se nourrissent) aussi risqués, aussi désinvoltes, aussi destructeurs ? Oui, c’est intrigant, les États-Unis combinent le système de soins le plus cher du monde et certains des pire indicateurs sociaux de santé parmi les pays riches. Comme l’écrivent Anne Case et Angus Deaton,

“terrible diets, smoking, obesity, opioids, and a frayed social fabric” (p. 53) (« des régimes alimentaires délétères, le tabac, l’obésité, les opioïdes, et un tissu social en lambeaux »)

Ce n’est pas seulement une liste de maux. C’est une description d’un pays où les comportements semblent indifférents aux risques sanitaires, comme si les soins étaient accessibles, abordables, garantis. Or ils ne le sont pas. Ce décalage, entre vulnérabilité médicale et insouciance apparente, constitue l’une énigme fascinante. Et il me semble que ce n’est pas un paradoxe, c’est un système.

Le système de santé américain : un marché sans prix ni protections

L’absence de prévention, la complexité bureaucratique et le coût exorbitant des soins constituent le socle du système. Elisabeth Rosenthal résume cette réalité dans une formule qui a été sans cesse montrée depuis, à force d’exemples tous plus surréalistes les uns que les autres,

“In no other industry do prices vary so widely for the same service.” (ch. 1) (« Dans aucun autre secteur les prix ne varient autant pour un service identique. »)

La fragmentation du marché conduit à une situation où le prix réel des soins est inconnaissable. Pour deux patients assurés, un IRM peut coûter 400 dollars ou 4 000 dollars ; un passage aux urgences, 500 dollars ou 12 000 dollars. Les États-Unis ont ainsi inventé une économie sanitaire sans prix — ou plutôt, avec une infinité de prix simultanés.

Cette incertitude est si profonde qu’elle rend la prévention presque impossible : comment aller consulter pour un début de diabète, un souffle cardiaque, ou un dépistage mental, quand la facture potentielle peut engloutir trois mois de salaire ? L’accès aux soins devient un risque en soi, ce qui pousse nombre de patients à retarder jusqu’au dernier moment. Case & Deaton montrent que, dans ce système, l’espérance de vie a cessé d’augmenter, au point que :

“mortality rates were rising for a large segment of the population” (p. 7) (« les taux de mortalité augmentaient pour une large part de la population »)

Une aberration pour un pays aussi riche. Mais l’économie de la santé américaine n’est pas conçue pour prévenir. Elle est conçue pour facturer.

Pourquoi des comportements de santé aussi risqués ?

On pourrait penser que les individus, conscients du prix du système, adopteraient un mode de vie exemplaire (alimentation saine, activité physique régulière, sobriété). Mais, à l’échelle du pays, c’est le contraire. Pourquoi ? La réponse tient dans les déterminants sociaux de la santé, que Michael Marmot résume simplement

“What really matters in our lives […] has a profound impact on our health.” (p. 10) (« Ce qui importe réellement dans nos vies […] a un impact profond sur notre santé. »)

Autrement dit : ce ne sont pas les comportements qui font la santé, mais les conditions de vie qui font les comportements. Les travaux de Wilkinson & Pickett dans The spirit level et The inner level: montrent que les inégalités creusent la méfiance sociale, le stress psychologique, l’anxiété de statut, les comportements compensatoires (alcool, sédentarité, addiction), et même les maladies mentales. Dans The spirit level, les auteurs écrivent :

“Health and social problems are worse in more unequal countries.” (p. 14) (« Les problèmes sociaux et de santé sont plus graves dans les pays les plus inégalitaires. »)

Les États-Unis sont l’exemple extrême : plus d’inégalités, plus de stress, plus de comportements de fuite et de compensation. Case & Deaton montrent que l’effondrement industriel a brisé les communautés, détruit les identités sociales et érodé la confiance. Ils notent ainsi

“People cannot find meaning in their lives when the pillars that once supported them have collapsed.” (p. 96) (« Les gens ne peuvent plus donner un sens à leur vie lorsque les piliers qui les soutenaient se sont effondrés. »)

Sans sens, la santé devient un horizon abstrait. Le plaisir immédiat (aliment gras et sucrés, alcool, opioïdes) triomphe du long terme.

Le cœur du problème : la perte de contrôle sur sa vie

La clé de voûte des inégalités sociales et de la santé se résume à un mot , “contrôle”. Michael Marmot, dans Status syndrome, développe cette idée : la position sociale est un prédicteur majeur de santé, non pas parce qu’elle modifie l’accès aux soins, mais parce qu’elle modifie le degré de contrôle sur sa propre vie. Il écrit :

“Where you stand in the social hierarchy profoundly affects your chances of getting ill and dying early.” (p. 1)  (« Là où vous vous situez dans la hiérarchie sociale détermine profondément vos chances de tomber malade et de mourir jeune. »)

Or les individus en bas de l’échelle sociale subissent davantage l’incertitude, ont moins de marges de manœuvre, sont exposés à des environnements plus toxiques, et accumulent un stress chronique aux effets biologiques mesurables. Dans un système où le coût des soins est un risque supplémentaire, la perte de contrôle devient totale : on ne contrôle ni son emploi, ni ses revenus, ni ses soins, ni sa trajectoire. Dans Unequal lives, Hilary Graham rappelle que les inégalités de santé ne sont pas seulement des différences biologiques, mais

two sides of the same coin” (« deux faces d’une même pièce ») (p. 12)

Les inégalités sociales engendrent des inégalités de santé, et des dernières tendent à reproduire des inégalités sociales. Ainsi se referme le piège

Comment les inégalités façonnent physiquement et psychologiquement les comportements

Wilkinson & Pickett vont plus loin : les inégalités ne se contentent pas d’affecter la santé. Elles affectent la psychologie collective, ce qu’ils appellent “l’évaluative threat”, la menace sociale permanente du jugement. Dans The inner level, ils montrent que :

“Inequality gets under our skin.” (p. 3) (« L’inégalité pénètre sous notre peau. »)

Les données qu’ils compilent démontrent que dans les sociétés inégalitaires la prévalence de la dépression augmente, l’anxiété sociale explose, les troubles de santé mentale doublent ou triplent, la confiance interpersonnelle s’effondre, et les comportements d’auto-compensation (consommation, dépendances, endettement) se multiplient. Ces transformations psychologiques ne sont pas des pathologies individuelles, mais des réactions adaptatives à un environnement stressant. L’inégalité devient un climat mental.

Elle produit une société où l’alimentation malsaine, la sédentarité, l’alcool ou les opioïdes apparaissent comme les seuls amortisseurs disponibles. Et ces comportements, loin d’être irrationnels, deviennent presque logiques au sein d’un système où la santé n’est pas soutenue, où la prévention est inaccessible, et où la vie quotidienne exerce une pression psychologique permanente.

La pauvreté, le jugement et les comportements de santé : ce que la sociologie montre vraiment

Les malentendus sur les comportements de santé sont anciens : on accuse souvent les individus défavorisés de “mauvais choix”, d’irresponsabilité ou d’absence de discipline. La sociologie contemporaine montre que ces idées sont fausses. Denis Colombi, dans Où va l’argent des pauvres ?, documente comment la société juge les dépenses des plus modestes sans jamais chercher à les comprendre. Il montre que l’on projette souvent sur les pauvres des normes de gestion bourgeoises inadaptées à leur situation

“On projette ainsi sur l’argent des pauvres des catégories… qui sont celles des classes moyennes et supérieures.” (p. 13)

Les comportements “irrationnels” s’expliquent en réalité par l’incertitude, par le stress, par l’imprévisibilité des revenus, par la rareté des ressources, par l’absence de contrôle sur le futur. Autrement dit, les comportements jugés “mauvais” sont souvent des stratégies rationnelles dans des environnements irrationnels. Les comportements de santé ne sont donc jamais de simples choix. Ils sont les produits de structures.

Les deaths of despair : quand le modèle social tue

Ce glissement (de l’individu vers la structure) est central pour comprendre l’épidémie de deaths of despair identifiée par Case & Deaton : suicides, overdoses, alcool. Les auteurs écrivent :

“Despair is not just a personal matter; it is a disease of societies.” (p. 5) (« Le désespoir n’est pas seulement une affaire individuelle ; c’est une maladie des sociétés. »)

Le désespoir apparaît lorsque les sociétés ne permettent plus à leurs citoyens de se projeter dans l’avenir. Il n’est pas une pathologie mentale individuelle : il est un diagnostic collectif. Le fait que les États-Unis voient leur espérance de vie reculer pour certaines populations n’est pas seulement une statistique : c’est un diagnostic social, celui d’un pays où les individus ont perdu le contrôle de leur destin. Dans ces conditions, les comportements à risque ne sont plus une énigme. Ils sont une réponse.

L’indignité d’un système et la fascination qu’il continue d’exercer

Pour conclure, si l’expression (ou la pseudo citation)

« les Américains mangent et vivent comme s’ils avaient l’assurance maladie gratuite »

frappe les esprits, c’est peut-être parce qu’elle détourne l’attention de l’endroit où elle devrait se porter. Ce “paradoxe américain” n’est pas dans les comportements des individus. Il est dans le comportement des institutions censées protéger, et qui, aux États-Unis, ne protègent plus personne.

Il est difficile d’évoquer la santé américaine sans parler du rôle des assureurs, qui ne sont pas de simples “intermédiaires” : ils sont devenus les gardiens idéologiques du système, ceux qui justifient l’injustifiable à coups d’équations, de modèles de scoring, d’algorithmes de sélection et de primes croissantes. Dans An American sickness, Elisabeth Rosenthal décrit ces pratiques :

« Insurers are not neutral brokers; they are profit-driven entities with every incentive to deny, restrict or delay care. » (« Les assureurs ne sont pas des intermédiaires neutres ; ce sont des entités motivées par le profit, incitées à refuser, restreindre ou retarder les soins. »)

Cette logique ne se cache plus : elle structure tout. Les actuaires des grandes compagnies (qui devraient être les gardiens de la mutualisation et de l’équité probabiliste) sont devenus les ingénieurs de la fragmentation du risque, concevant des produits de plus en plus segmentés, des exclusions toujours plus fines, des franchises toujours plus élevées. Leur art (autrefois un outil de justice statistique) s’est transformé en une mécanique de tri social. Lorsque, récemment, certaines compagnies ont commencé à exclure explicitement des risques liés à l’intelligence artificielle ou à multiplier les clauses d’exclusion comportementale, elles ont confirmé ce que tout observateur honnête savait déjà : l’assurance santé américaine n’est plus un pacte social, mais une industrie de la sélection.

Et pendant ce temps, le pays s’enfonce dans une crise sanitaire et sociale qui n’a plus d’équivalent dans le monde développé : baisse de l’espérance de vie, épidémie de dépendances, effondrement du bien-être psychologique, creusement des inégalités. Ce qui rend la situation encore plus sidérante, c’est qu’un tel système, largement reconnu comme défaillant par ceux qui l’étudient, continue d’être admiré au-delà des États-Unis. Des dirigeants économiques, des éditorialistes, parfois même des responsables politiques européens, regardent l’Amérique et y voient un “modèle d’efficience” ou un “incitatif à la responsabilité individuelle”. On ne sait s’il faut s’en étonner ou s’en effrayer.

Car ce qu’ils admirent, ce ne sont pas les résultats (catastrophiques) mais l’idéologie : celle qui fait de la santé un bien privé, de la maladie une faute individuelle, du soin une marchandise, et du risque un produit financier. Celle qui confond choix avec liberté, précarité avec mérite, souffrance avec incitation. Pourtant, les faits s’imposent, massifs, têtus : plus un système de santé est inégalitaire, plus il est coûteux, inefficace, violent dans ses effets. Wilkinson & Pickett l’ont démontré :

“Health and social problems are worse in more unequal countries.” (p. 14)

Et Marmot, Graham, Case & Deaton, Colombi, tous convergent : ce n’est pas le comportement des individus qui produit la mauvaise santé ce sont les structures sociales, les institutions, les conditions de vie, et les inégalités. Qu’un tel modèle puisse encore fasciner, malgré les données, malgré les morts, malgré les ravages humains, dit quelque chose de troublant sur notre époque :une époque où l’idéologie économique a parfois plus de poids que l’évidence, où certaines élites préfèrent admirer l’ordre plutôt que le soin, où l’on confond discipline financière et santé publique, et où la souffrance peut être interprétée comme une preuve de moralité plutôt qu’un signe d’injustice. Il y a pourtant une conclusion simple, irréfutable, presque brutale : l’Amérique ne souffre pas parce que les individus feraient de “mauvais choix”, l’Amérique souffre parce que son système de santé (et les institutions qui le défendent) ne considère plus la santé comme un bien commun. Et voir ce modèle continuer de susciter de l’admiration… est peut-être le signe le plus inquiétant de tous.

Case, A., & Deaton, A. (2020). Deaths of despair and the future of capitalism. Princeton University Press.

Colombi, D. (2020). Où va l’argent des pauvres ? Payot.

Colombi, D. (2021). Pourquoi sommes-nous capitalistes malgré nous ? Payot.

Graham, H. (2007). Unequal lives: Health and socio-economic inequalities. Open University Press.

Marmot, M. (2004). Status syndrome: How your social standing directly affects your health and life expectancy. Bloomsbury.

Marmot, M. (2015). The health gap: The challenge of an unequal world. Bloomsbury.

Pickett, K., & Wilkinson, R. (2018). The inner level: How more equal societies reduce stress, restore sanity and improve everyone’s well-being. Penguin Books.

Rosenthal, E. (2017). An American sickness: How healthcare became big business and how you can take it back. Penguin Press.

Wilkinson, R., & Pickett, K. (2009). The spirit level: Why more equal societies almost always do better. Allen Lane.

Assurer pour s’émanciper : le mutualisme noir américain

Dans From Mutual Aid to the Welfare State, Fraternal Societies and Social Services, 1890-1967, David Beito revient (entre autres) sur l’histoire du mutualisme afro-américain, et raconte des histoires passionnantes dans l’histoire de la protection sociale (et peu connue, il me semble). Entre la fin du XVIIIᵉ siècle et les années 1930, les Afro-Américains édifièrent un système complet d’assurance maladie, funéraire et de soutien économique. Ce système, né dans un contexte de discrimination et d’exclusion des protections commerciales et publiques (dont j’avais déjà un peu parlé), fut pour eux un instrument de dignité, une stratégie d’autonomie, et un moyen d’organiser collectivement la lutte contre la pauvreté. Loin d’être marginales, ces institutions couvrirent des centaines de milliers de personnes et donnèrent naissance à des banques, des hôpitaux, des journaux et des coopératives. Leur trajectoire montre comment l’assurance peut devenir une forme d’auto-gouvernement, conçue par et pour une communauté.

Un contexte d’exclusion et d’innovation assurantielle

Les premières organisations fraternelles noires apparaissent dès les années 1780. Le cas fondateur est celui de la franc-maçonnerie noire de Prince Hall, initiée en 1775 à Boston par une loge britannique et ensuite refusée de reconnaissance par les loges blanches américaines. La création de la Prince Hall Grand Lodge en 1791 marqua le début d’un vaste réseau d’entraide, d’assistance funéraire et de recommandation professionnelle. Les sources indiquent que ces loges regroupaient « the cream of black intellectual, social, political, and economic leadership », incluant des personnalités comme Absalom Jones ou Richard Allen. Ces premières institutions émergent parce que les Afro-Américains sont largement exclus des assurances commerciales et des sociétés fraternelles blanches. Dès le XIXᵉ siècle, ils mettent donc en place leurs propres structures d’assurance maladie, de soutien financier et d’aide funéraire. Ces associations reposent sur une régulation morale stricte : ainsi, les sociétés surveillaient étroitement la conduite des membres et pouvaient expulser pour inconduite, soulignant que l’assurance était indissociable d’un cadre communautaire et disciplinaire.

L’âge d’or (1880–1910) : l’assurance comme architecture communautaire

Entre 1880 et 1910, les sociétés fraternelles noires connaissent un développement spectaculaire. Elles deviennent alors le principal véhicule d’assurance funéraire et maladie pour la population noire. Les travaux rassemblés par David Beito dans From Mutual Aid to the Welfare State montrent une grande diversité d’organisations : Grand United Order of Odd Fellows, Colored Knights of Pythias, Mosaic Templars of America, True Reformers ou encore l’Independent Order of St. Luke. Beaucoup sont présentés dans des ouvrages dédiés, comme l’histoire détaillée des True Reformers par Fahey (dans The Black Lodge in White America), ou celle des Odd Fellows par Brooks (dans The Official History and Manual of the Grand United Order of Odd Fellows in America). La dimension sanitaire constituait un pilier essentiel. À la Nouvelle-Orléans, par exemple, des benevolent societies opérées par des Afro-Américains géraient de véritables dispositifs de soins et d’assistance médicale. Des témoignages montrent que des membres venaient parfois « avec leurs bagages » dans les cliniques fraternelles, faute d’être acceptés dans les hôpitaux publics ou privés (“…came to stay with their baggage…”). Ce rôle proto-hospitalier souligne que l’assurance fraternelle noire structurait un véritable filet de sécurité dans un environnement institutionnel hostile.

Maggie Lena Walker : l’assurance comme instrument d’autonomie économique

Parmi les grandes figures du mutualisme noir, Maggie L. Walker, dirigeante de l’Independent Order of St. Luke, occupe une place intéressante. Les sources confirment son rôle fondateur dans la professionnalisation et l’expansion de cette société, et son insistance sur la nécessité de contrôler collectivement l’épargne noire. Dans un discours, elle exhortait les membres à ne pas « mettre leur argent dans les banques blanches » (“…she urged members not to put their money in white banks… thinking of the future of their children”), insistant sur les conséquences politiques à long terme pour les enfants de la communauté. En 1903, elle fonde la St. Luke Penny Savings Bank, première banque américaine dirigée par une femme afro-américaine. L’institution survivra à l’Ordre lui-même et deviendra, sous le nom de Consolidated Bank and Trust, l’une des principales banques noires du XXᵉ siècle. En 1998 encore, elle figurait parmi les dix plus grandes banques noires du pays avec plus de 100 millions de dollars d’actifs (“…in 1998 the Consolidated Bank and Trust Company was still the largest black-owned bank with over $100 million in assets.”). L’assurance, dans ce cas, sert autant de protection financière que de base institutionnelle pour bâtir un réseau bancaire, une classe moyenne noire et une capacité d’action politique autonome.

Les True Reformers : une architecture assurantielle et économique complète

Les True Reformers ou Grand United Order of True Reformers, constituent un exemple d’État-providence communautaire (si on s’autorise l’expression). Leur histoire, décrite en détails par Fahey, dans The Black Lodge in White America, montre une organisation cumulant assurance vie, maladie, banques, coopératives, journaux et même une colonie agricole. Les sources indiquent que leur modèle associatif reposait sur des cotisations régulières, un réseau d’agences locales, et une gestion combinant discipline financière et solidarité collective. Leur importance historique est largement reconnue comme « the best account » des assurances fraternelles noires. Leur succès dans les années 1880-1910 illustre l’existence d’une culture assurantielle profondément ancrée dans les communautés noires, qui substituèrent leurs propres structures mutualistes et financières à des institutions publiques ou privées qui leur étaient souvent fermées.

L’assurance comme discipline, dignité et protection contre la pauvreté

Dans Social Functions and Economic Aspects of Health Insurance, William Rushing va plus loin, rappelant que les sociétés fraternelles noires proposaient bien plus qu’un produit assurantiel. Elles offraient un véritable bouclier social dans une époque dépourvue d’assurance-chômage, d’assurance maladie publique ou de salaire minimum. Les textes de l’époque soulignent que pour leurs promoteurs, l’assurance fraternelle était « better than charity », car elle permettait de maintenir les individus « above charity », c’est-à-dire à l’abri de la dépendance et de l’humiliation associées à l’assistance publique ou philanthropique blanche. Ces organisations délivraient des allocations funéraires, des aides financières en cas de maladie, des services d’hébergement temporaire, des emplois par recommandation, ainsi que des conseils juridiques et éducatifs. Elles enseignaient aussi les « habits of thrift and economy », essentiels dans un contexte où l’accès au crédit ou à l’épargne était extrêmement restreint pour les Afro-Américains.

Déclin, continuités et héritages

À partir des années 1910, plusieurs facteurs affaiblissent progressivement ces institutions : durcissement des réglementations assurantielles, montée des compagnies commerciales, apparition d’un embryon d’État-providence fédéral et pressions économiques et politiques sur les organisations noires indépendantes. Mais il semble que l’héritage institutionnel demeure. Certaines organisations survivent sous forme de banques ou de fondations, tandis que leur culture de prévoyance et d’autonomie influence durablement la tradition politique afro-américaine. Le mutualisme noir américain démontre que l’assurance, loin d’être un simple mécanisme actuariel, peut devenir un outil de lutte politique et de construction institutionnelle. Dans un contexte d’exclusion, les Afro-Américains ont créé un système assurantiel complet, reposant sur la solidarité, la discipline communautaire et des ambitions économiques structurées. Ces sociétés ont transformé le risque en un instrument de dignité et d’autonomie, inventant une protection sociale « par le bas » qui mérite toute sa place dans l’histoire de l’assurance et du welfare.